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            因病勞動能力鑒定申請書

            減小字體 增大字體 2024-01-14 12:10:39


            因病勞動能力鑒定申請書(通用27篇)

            因病勞動能力鑒定申請書 篇1

              _______________勞動能力鑒定委員會:_________________

              傷(患)者:_________________性別:_________________

              年齡:_________________

              身份證號碼:_________________受傷時間:_________________

              受傷部位:_________________工傷認定書編號:_________________

              個人社保號:_________________

              所在單位:_________________

              現申請做:_________________

              申請人簽名(蓋章):_________________

              日期:_________________

            因病勞動能力鑒定申請書 篇2

              申請人:_________________

              職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________

              身份證號碼:_________________

              用人單λ:_________________

              職業/工種/工作崗λ:_________________

              事故時間:_________________

              事故地點:_________________

              診斷時間:_________________

              受傷害部λ/職業病名稱: 

              受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:

              ___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:

              同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定,屬于工傷認定范Χ,現予以認定(或視同)為工傷。

              如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。

              (工傷認定專用章)

              _____年_____月_____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇3

              申請人:_________________

              身份證號:_________________

              住址:_________________

              申請人:_________________

              身份證號:_________________

              住址:_________________

              雙方于_____年相識,于_____年_____月_____日依法在天津市南開區民政局婚姻登記處辦理結婚登記,婚后無生育子女。雙方認為感情已徹底破裂,經協商一致,達成協議條款如下:

              一、 雙方自愿辦理離婚協議手續;

              二、 財產安排:婚前雙方各自的財產歸各自所有。雙方有夫妻共同財產座落于__________路__________小區__________室商品房一套,價值人民幣165萬元,現協商歸女方所有,由女方一次性給付男方現金75萬元,現金在本協議簽訂后的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有;一汽大眾牌小車(車牌:________________)歸男方所有。雙方婚后無其他共同財產。

              三、 雙方婚后無共同債權債務,各自名下債權債務由各自承擔,與對方無關。

              以上協議雙方自愿訂立,共同遵守,協議書一式三份,雙方申請人各持一份,天津市南開區民政局婚姻登記處存檔一份。

              協議簽訂人:_________________

              _____年_____月_____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇4

              本公司依照《公司法》、《公司登記管理條例》申請撤銷注銷登記,提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

              公司蓋章:法定代表人簽字:

              年月日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇5

              尊敬的鄉民政領導:

              本人,女,________年____月出生,系____縣____鄉____村人,經縣人民醫院和市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒癥,F經過兩個醫院一個多月的精心治療后,病情已有點好轉,但還需定期去醫院做血透維持生命,每星期做兩次血透,每一次血透費用________元,現已花去醫藥費及各種費用________元。由于本人家庭困難沒有固定經濟來源,度日艱難,無法解決醫療費用,因此特向民政部門申請醫療救助,解決自己的實際困難,懇請各位領導希給予支持和救助為盼。

              此致敬禮!

              申請人:________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇6

              尊敬的上級領導:

              本人黃,男,漢族,家庭人口4人。

              我居住房屋位于_________市_________巷_________號,房屋為磚木結構________年建成,面積約為114.50㎡,因家庭經濟困難,導致該房屋修建至今30多年未做增建和修補,又因經歷________年等多次洪澇自然災害,部分墻體開始下陷和裂縫,屋頂漏水。又遇前段時間鄰居火燒房子,現要求將自己的房屋改建,懇請上級政府給予批準為盼。

              申請人:_________

              _________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇7

              尊敬的學校領導:

              我叫,是的班學生。因為在學校的時候和同學打架,學校給予了記過處分。因為當時年少無知性格倔強,沒有紀律觀念,但是這個處分給我敲響了警鐘,我幡然醒悟,理解到沒有規矩不成方圓,犯了錯誤就要受到處罰,所以處分下達以后,我沒有怨天尤人,而是潛心從自己身上找錯誤,查不足。經過一段時間深刻的反醒,我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來,我處處嚴格要求自己,在紀律和學習上都比以前更加努力,現在我較之以前已經有了很大改變,現在的我,有較強的紀律觀念,也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的,哪些是不可以做的;生活中,我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人,我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足,不過我會努力把壞習慣全都改掉,成為一名優秀的中學生。

              因此,我衷心希望學校領導能根據平時的表現,懇請老師準予撤銷處分。經過老師的教育和熏陶,感化著我向品學兼優的方向發展。

            因病勞動能力鑒定申請書 篇8

              ___________派出所:

              申請人父親姓名:_________________,性別:_________________,身份證號碼:_________________。

              申請人母親姓名:_________________,性別:_________________,身份證號碼:_________________,現居。篲________________。

              申請事由:我們二人于_______年_______月_______日非法同居,于_______年_______月_______日生育一男(女)孩取名叫____________,因未辦理結婚手續的原因(或長期在外務工的原因),一直未給小孩申報戶口,考慮到小孩即將上學,現申請給我的小孩上戶為盼。

              特此申請

              申請人:_________________

              _______年_______月_______日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇9

              ______人民法院:

              你院受理的__________訴____________離婚一案,我要求不公開審理。其理由是:

              第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;

              第二、本人在當地朋友較多,張揚開去未免難堪;

              第三、雙方父母均不同意離婚,公開審理難免他們到法庭無理取鬧,影響法庭的調查審理;

              為此,根據《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規定,特向你院提出不公開審理的申請,請予審查批準。

              申請人:__________________

              _________年______月______日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇10

              尊敬的領導:

              根據________號文件:,本人于________年____月至________年____月在________大學完成了________________學位培養計劃,成績合格,被授予________碩士學位。

              在學習期間,本人學習費用共計1.4萬元,據文件精神,學習費用按6:2:2的比例,分別有同級財政、學員所在單位、學員個人承擔。特申請由市財政承擔學費的60%,計人民幣捌仟肆佰元整(8400元),我學校承擔費用的20%,計人民幣貳仟捌佰元整(2800元),請領導批示。

              特此申請。

              申請人:

              ________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇11

              申請人:_________________(姓名,性別,民族,年齡,職業,住址,聯系方式;法人或者其他組織的名稱,地址,法定代表人姓名、職務)

              被申請人:_________________(名稱,地址,聯系方式,法定代表人姓名,職務)

              申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為),現向你局(廳)申請行政復議。

              復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求):________________

              ___________________

              主要事實和理由:________________

              ___________________

              此致

              __________人民法院

              申請人:________________

              _____________年_____月_____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇12

              ×派出所或公安局:男的

              我叫,性別男,漢族,出生于××年×月×日,身份證號,現戶口所在地為××區路號,為居民戶口,在工作。妻子,性別女,出生于×年×月×日,身份證號為,現戶口所在地,為農村戶口,現在為職工。我們于×年××月××日登記結婚。

              由于妻子戶口在,給我們生活與工作上帶來諸多的不便,現申請將妻子女士戶口遷移至××市××區路×號。請予辦理相關手續。

              特此申請!

              申請人:_________

              日期:_________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇13

              申請人:_________________醫院

              被申請人:_________________市衛生局

              申請人因不服__________市衛生局筑(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定,特向__________省衛生廳申請復議。請求撤銷筑(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定。

              事實與理由:

              我院于____________年建院以來,一直遵照國家《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》等法律法規和上級主管部門(__________市衛生局和衛生監督所)的管理,堅持掛牌行醫、持證行醫,規范醫療。未發生過重大醫療責任事故。在醫院管理上,一直堅持創新管理理念,堅持以人為本的科學發展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務宗旨,堅持保障質量安全,對診療工作做到規范化、標準化;做到有序診療,流程細化,使患者縮短治療時間,符合醫患雙方利益,受到廣大患者的好評。建院3年來,我院一直堅持按時效驗,持證行醫、規范行醫。

              關于本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成:我院于____________年建院以來一直租用《__________省農機公司》的房屋營業,_______年_______月省農機公司改制,通知我院終止合同收回房屋,我院一直以來正在積極尋找合適醫院經營用房,地段(按照上級管理規定,醫院與醫院之間應間隔一定的距離)但是,半年多來我們跑遍了__________的大街小巷,找業主找建房單位,請教衛監所的同志,一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知,__________的醫療單位眾多,競爭非常激烈,象我們這樣的小醫院在夾縫生存,只能靠服務好和低收費來吸引患者,收入不高,經濟比較困難,合適的地段高昂的房租我們承受不了,租金低的地段又沒有適合辦醫院的房屋(面積要求1000㎡以上)。

              房東《__________省農機公司》一直催促我院搬遷,現在新的院址沒有落實,這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑒于以上困難,我院已于_______年_______月_______日停止營業,關于我院在停業期間開展診療活動,是由于個別醫生留有醫院鑰匙,在我院領導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業所造成的。

              綜上所述,被申請人的處罰決定是錯誤的,極大地損害了申請人的合法權益,申請人特依照《中華人民共和國行政復議法》申請復議,請求復議機關撤銷被申請人的筑(醫罰)字(_______)第_______號所處罰決定,以維護申請人的合法權益。

              此致

              _______________省衛生廳

              申請人:______________醫院

              _______年_______月_______日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇14

              本人___________,現年______歲,系__________________人,于________年____月____日在貴轄區_______小區購買了一套________㎡的住房一套,并于________年____月____日實際入住。根據太原市戶籍管理相關規定和本人需要,特申請將在___________的本人及孩子_______的戶口遷移到貴轄區___小區區_____幢_____單元_____層_____號。

              望早日批復,為盼!

              申請人:___________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇15

              ________縣房地產管理局:

              茲本人貸款客戶________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有權證第于________月________日申請抵押貸款人民幣________________。

              單位辦理了抵押登記手續,現客戶于________年________月________日將貸款本息全部還清。由于現他項權證丟失,我單位根據《房屋登記辦法》第四十八條之規定向你單位提出書面申請,終止該宗抵押的他項權利,注銷《房屋他項權證》。

              另本人委托身份號碼)前來你單位辦理上述注銷事宜。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。

              委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

              特此申明

              他項權利人:_________________

              委托人:_________________

              ________年________月________日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇16

              申請執行人:_________________有限公司住所地:______________法定代表人:______________.委托代理人:______________.聯系電話:______________

              被申請人:______________有限責任公司住所地:______________________________

              法定代表人:_________________電話:_____________________

              申請事項

              1、請求強制執行__________民事判決書即被申請人向申請人支付支付__________款__________元及其利息__________元(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止,按銀行同期貸款利率計算的利息)及一審案件受理費__________元,以上共計__________元人民幣。

              2、請求強制執行被申請人加倍支付遲延履行該判決確定義務期間的債務利息。

              3、本案執行費由被申請人承擔。

              事實與理由

              申請執行人與被執行人__________糾紛一案,貴院于__________年__________月__________日已作出__________民事判決,該民事判決現已生效。根據__________民事判決,被執行人應于該判決生效之日起十日內支付申請執行人__________款__________元及利息__________元(自__________年__________月__________日起,至判決生效之日止,按中國人民銀行規定的同期同類貸款利率計付)被執行人未按判決指定的期限履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費__________元由被執行人負擔。該判決已經向被執行人送達,且已經生效,但被執行人并未履行判決書確定的義務。

              為維護申請執行人的合法權益,特依法提出以上請求,請人民法院依法強制被執行人履行生效的判決所確定的義務。

              此致

              _______________人民法院

              日期:_________________

              __________年_____月_____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇17

              申請人:×公司名稱法定代表人:被申請人:

              申請事項

              1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。

              2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

              事實和理由

              ×年××月××日駕駛黑A號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷,事故發生后,到××省武警總隊醫院救治,并于同日轉至醫科大學附屬第一醫院治療,后因呼吸困難轉入呼吸內科,共住院天。申請人認為被申請人多次轉科,醫療用藥數量過多,且有些藥物用途不明,據此為查明本案事實,現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用,和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

              請予以準許。

              此致

              中級人民法院

              申請人:

              ________年____月____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇18

              申請人名稱:

              地址:

              法定代表人或負責人姓名:

              職務:

              商標代理組織名稱:

              地址:

              被申請人名稱:

              地址:

              評審請求:

              事實與理由:

              附件:

              申請人章戳(簽字)                    商標代理組織章戳代理人簽字:

              年    月    日                  年    月    日

              ★本申請書副本     份

              說明:

              1、此書式是供當事人依據《商標法》第三十三條規定向商標評審委員會提出商標異議復審申請時使用的申請書樣式。申請人只需按此申請文書樣式要求書寫申請書,不受此文書樣式篇幅限制。

              2、申請人按此文書樣式提交的商標異議復審申請書,應打印、印刷或者用鋼筆、毛筆書寫。

              3、申請人所提出的"評審請求",應寫明所依據的《商標法》及其《實施條例》的具體條款和具體請求。申請人對部分商品或服務提出復審申請的,須在"評審請求"中寫明。

              4、申請人在闡述"事實與理由"時,應寫明有關事實所依據的證據,并應另外提供證據目錄清單,寫明證據的名稱、來源和要證明的具體事實。

              5、申請人為法人或其他組織的,需寫明法定代表人或負責人姓名、職務。

            因病勞動能力鑒定申請書 篇19

              縣國土資源局:

              本人全家現有在冊人口人,另有一人(本人之妻)外省戶口尚未遷入,現有一座危房需申報拆建(經我縣房屋鑒定所鑒定為D級危房),其占地面積約㎡,位于.自________年建房以來,歷經四十年的風吹雨打,屢次遭受暴風雨和強臺風襲擊等自然災害,加之當時的經濟條件與建筑質量低劣等原因,現每到下雨的時候,房子許多地方出現漏水和滲透的現象,經多次維修無效,據專業維修人員反映,四間房屋的屋頂許多枝木柱與竹柱已出現老化和彎曲的嚴重現象,如不盡早拆建,將有危及人身的安全。為了避免發生人身安全事故,我們全家人員經協商,盡快將這座危房重新拆建成二間三層新房(目前已征得縣規劃建設局同意)為此,本人代表全家人員提出書面申請報告,煩請貴局批準我家危房拆建。

              申請人:

              日期:

              村委會蓋章

            因病勞動能力鑒定申請書 篇20

              _______________派出所:

              本人_______________,__________歲,戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處,F本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,并于_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要,特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。

              望早日批復!

              申請人:_________________(手寫簽名)

              _____________年_____月__________日

              基于以上范文內容,處理離婚戶口遷入申請書怎么寫的問題時,可以進行相關參考,但是具體需要依據實際情況,望采納。

            因病勞動能力鑒定申請書 篇21

              申請人:_________________,男,19__________年__________月__________日生,漢族,農民,__________。

              聯系電話:______________。

              請求事項:

              請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。

              事實與理由:

              申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

              此致

              _____________人民法院

              附:本上訴狀副本__________份

              上訴人:_________________(簽名)

              _____年_____月_____日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇22

              申請人:______________

              住址:_________________

              被執行人:______________有限公司

              住址:________________

              請求事項:

              撤回對________________仲裁字(20__)第547號仲裁裁決的執行

              事實與理由:

              申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案,申請人依據已經生效的海勞仲裁字(20__)第547號仲裁裁決書,于_____年_____月向貴院申請執行,貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執字(20__年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中,當事人雙方就全部執行事項達成和解協議,且被執行人已經履行完畢和解協議所約定的全部義務,故申請人申請撤回對于本案的執行,敬請貴院予以批準。

              此致

              __________市__________區人民法院

              申請人:______________

              _____年_____月_____日

              二、強制執行申請條件

              人民法院按照法定程序,運用國家強制力量,根據發生法律效力文書明確具體的執行內容,強制民事義務人完成其所承擔的義務,以保證權利人的權利得以實現。發生法律效力的文書包括但不限于以下幾種:民事判決書、實現擔保物權裁定、確認調解協議裁定、支付令等。它們一經生效,義務人即應自動履行。如拒不履行,權利人可申請人民法院強制執行。提出申請的權利人稱申請人,被指名履行義務的人稱被執行人。

              雙方當事人必須履行人民法院發生法律效力的判決、裁定。

              納稅人或者其他稅務當事人拒絕履行判決、裁定的,稅務機關可以向第一審人民法院申請強制執行,或者依法強制執行。

              稅務機關拒絕履行判決、裁定的,一審人民法院可以采取以下措施:

              1、對應當歸還的罰款或者應當給付的賠償金,通知銀行從該稅務機關的帳戶內劃撥;

              2、在規定期限內不執行的,從期滿之日起,對該稅務機關按日處五十元至一百元的罰款;

              3、向該稅務機關的上一級稅務機關或者監察、人事機關提出司法建議。接受司法建議的機關,根據有關規定進行處理,并將處理情況告知人民法院;

              4、拒不執行判決、裁定,情節嚴重構成犯罪的,依法追究主管人員和直接責任人員的刑事責任。

              5、納稅人或者其他稅務當事人對稅務機關的具體行政行為在法定期間不提起訴訟又不履行的,稅務機關可以申請人民法院強制執行,或者依法強制執行。

            因病勞動能力鑒定申請書 篇23

              地址:___________________________

              法定代表人:______________

              委托人:_________________律師事務所_______律師。

              被申報人:______________________________礦產公司(破產企業)

              申報債權數額:_________________人民幣_______萬元。

              申報的事實和理由:_________________

              _______年_______月_______日,申報人與被申報人簽訂礦產購銷合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日,共欠申報人人民幣本金_________萬元,利息_________萬元,共計_________萬元。其中,被申報人于_______年_______月_______日的還款已經扣除。

              聞言審聽,筆動冤明;受人之托,忠人之事;知情釋法,拼理力爭;高懸義劍,拍案而起;人間正道,朗朗乾坤;大彰法制,邪不壓正!【_________(_________)著名學者型專家律師---_________律師】

              申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。申報人計息公式是:_____________。如果被申報人破產,申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

              特此申報。

              此致

              __________________人民法院(受理破產案件人民法院)

              申報人:______________________________公司

              _______年_______月_______日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇24

              異地執行申請書

              *人民法院:

              我行申請執行欠款糾紛一案已經在*人民法院受理,在本案執行過程中,被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務,而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時,因本案被執行人法定代表人系當地政協領導,地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結,嚴重損害了申請人的合法權益。

              因此,鑒于本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙,長期執行未果,已超過法定的執行期限,案件在當地實際已無法繼續執行。所以,為維護國有金融債權的實現,維護當事人的合法權益,防止國有資產流失,排除地方干擾,現我行根據最高院《關于人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定,特向貴院申請將本案移送至許昌市中級人民法院執行,以排除地方干擾,便于本案盡快執結。

              特此申請,懇請批準。

              申請人:

              20__年9月4日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇25

              本人與________年____月____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同,合同號/所購房號為_________________。該合同第x條明確規定:交房期限為________年____月____日前,交房條件符合國家和政府的有關規定,且合同中也注明應具備“該商品房經綜合驗收合格”這一條件,但貴司未能按期交房。

              ________年____月下旬貴司在明知該商品房未經綜合驗收的情況下,向業主發出了收房通知。依據合同第x條規定,貴司的行為已構成違約,須承擔違約責任。到目前為止,距該商品房的合同約定交房期限已超過90天,依照合同規定,本人要求解除此商品房買賣合同,請貴司依照合同盡快辦理相關事宜。

              本申明一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字后具同等法律效力。

              業主簽名:______公司簽名:______

              日期:______日期:______

            因病勞動能力鑒定申請書 篇26

              申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建筑工程有限公司職工。

              委托代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯系電話_____________

              請求事項:_________________

              請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

              事實與理由:_________________

              為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

              此致

              __________勞動能力鑒定委員會

              申請人:_________________王__________

              20__________年__________月__________日

            因病勞動能力鑒定申請書 篇27

              尊敬的輔導員:

              在XX年X月X日,我因身體原因(或者找個其它什么合理理由)未能及時到校請假,被記曠課X節。

              今在此補上請假條一張,并申請撤銷前述曠課處分,請您給我一次機會。

              我保證以后再不會出現類似事件,一定加倍努力,爭取好成績!

              致禮

              X年X月X日

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